大動脈疾患に対する治療

多くは動脈硬化が原因です。高血圧の場合、血管に常に高い圧がかかり、動脈瘤になりやすくなります。外傷や炎症、感染などにより血管に傷ができ血管が瘤化することもあります。また生まれつき血管壁に異常があり瘤化する場合もあります。喫煙は大動脈瘤拡大の最悪影響因子です。

大動脈瘤は無症状のまま、ゆっくり拡大します。健康診断などで行われるレントゲンや超音波検査では見つけにくい大動脈瘤もあり、確実な診断のためにはCT検査が必要です。ときに相当大きくなって周りの臓器が圧迫され症状（胸部；声が枯れる、食事のつかえ感、腹部；胃部不快感、便秘、腹部鈍痛など）があらわれたり、瘤内の血栓が剥がれて血流障害（脳梗塞、腸梗塞、下肢血流障害）などを起こしたりすることもあります。

なぜ、無症状なのに大動脈瘤を治療しなければいけないか？それは、大きくなった大動脈瘤は突然、破裂するからです。破裂すると体内に大量出血を起こし、激しい痛みとともに血圧低下や意識消失を起こします。およそ半数の方が、病院にたどり着く前に死亡しますし、運よく手術ができたとしても、緊急手術による救命率は40～60%です。また、大動脈瘤の約30%に狭心症・心筋梗塞の合併がありますから、緊急手術の危険率は一層高くなります。それに比べて予定手術での危険率は低く、動脈瘤の部位・持病にもよりますが、胸部で2～6%, 腹部で1～2%であります。まさに早期発見・早期治療による破裂の予防というのが、大動脈瘤治療の目的になります。

大動脈瘤破裂を予防するには、手術療法しか現在はありません。お薬では、動脈瘤を小さくすることは現在のところ不可能です。われわれは、

1. 開胸あるいは開腹による人工血管置換術
2. 開胸あるいは開腹を行わない、カテーテルによる血管内治療（ステントグラフト内挿術）

の2種類の手術療法を行っております。大動脈瘤の部位や形状により方法・術後経過が異なるので、具体的には患者様それぞれに合った説明をさせていただいております。

ほとんど（80%）は突然の胸背部痛にて発症しますが、時折、痛みを伴わず呼吸苦や倦怠感のみが症状となることもあります。解離により血流障害が起きると急性心不全（心筋虚血、急性大動脈弁閉鎖不全、心タンポナーデ）、意識障害や半身麻痺（脳血流障害）、下肢痛や腹痛（下肢、腸管血流障害）などが出現し、危機的な状況となります

症状は多彩で、まるで脳梗塞を疑わす症状で脳外科の病院に運ばれ、大動脈解離の診断が遅れ、診断がつかぬまま時間がたってしまうことも少なくありません。適切な治療を行わないと発症24時間以内に約半数が死亡します。循環器疾患による急死例では心筋梗塞についで2番目に多いとされています。
治療に大きく関わるため、分類が大切になります。解離した部位によりStanford A型と Stanford B型に分類されます。大動脈の根元から脳への血管が分岐するまでの「上行大動脈」に解離が及んでいるものがA型、及んでいないものがB型となります。上行大動脈は破裂しやすくまた、心臓周囲の出血や心筋梗塞の危険性がありますので、基本的にA型は緊急手術の対象となります。一般的な手術死亡率は25%程度であり,手術しない場合よりも救命の可能性が高くなります。B型においては血流障害や破裂がない限り、血圧管理および安静確保による経過観察(降圧保存療法)を行います。

手術は大動脈瘤と同様に人工血管置換術を行います。救命のための手術であり、解離した大動脈全部を取り替えるわけではありません。当科では予定手術と同じように患者様の容態に応じて可能な限りの術後早期離床に努めており、良好な結果を得ています。
降圧保存療法は初めの数日間を集中治療室で厳重に血圧および全身の管理を行い、合併症の有無を確認しながら約3～4週間をかけて徐々に運動量を上げて、退院へと導きます。解離した大動脈が急速に拡大したり、血流障害を伴ったりした場合には、緊急手術が必要となることもあり、状態に応じて適切に対応しております。

こうして急性期を乗り切った大動脈解離の患者様は、元気に退院することができますが、慢性期において、解離再発(再解離)をおこしたり、ゆっくりと拡大し解離性大動脈瘤になったりすることがあります。これらの可能性が症例によっては高率となるため、専門家による定期検診が必要となります。日常生活に関しての制限は大動脈解離の程度に応じて検討判断しております。

大動脈瘤の、治療法の選択には、動脈瘤の形状だけでなく、患者様の合併疾患・考え方・生活様式や活動度を十分に吟味して、公正な判断で適切な治療方法を提供することが必要と考えています。そのため当科では、ステントグラフトも人工血管置換術も十分な経験があり、どちらも施行できる医師を中心に一貫して適応判断、説明、治療、および術後観察を担当させて頂いております。